SurveyNL

Naam Achternaam*

Postcode*

Uw email*

Uw telefoonnummer*

Wat is uw geslacht?*

Man

Vrouw

Ander

Hoe oud bent u?*

Wat is uw lengte?*

Wat zijn uw doelen?*

Wat is uw huidige gewicht?*

Wat is uw streefgewicht?*

Wanneer was de laatste keer dat u uw streefgewicht had?

Welke delen van uw lichaam zou u graag willen corrigeren?

Waarom heeft u besloten om nu actie te ondernemen?

Heeft u een specifieke deadline in gedachten?

Heeft u specifieke problemen die verband houden met uw huidige gewicht?

Hoe verloopt uw spijsvertering? Zijn er problemen?*

Heeft u chronische ziekten? Zo ja, welke?*

Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke?*

Neemt u momenteel aanvullende voedingssupplementen? Zo ja, welke?*

Hoe is uw energieniveau? Schaal 1 (slecht) - 10 (uitstekend)

Hoe sterk is uw verlangen om uw doel te bereiken? Schaal 1 (niet sterk) - 10 (zeer sterk)

Wat is uw gebruikelijke tijd om wakker te worden?*

Hoe laat is uw eerste maaltijd?*

Wat eet u meestal voor uw eerste maaltijd?*

Hoe laat is uw hoofdmaaltijd?*

Hoe laat is uw laatste maaltijd?*

Neem je snacks tussen de maaltijden? Zoja, welke?*

Hoe laat gaat u meestal slapen?*

Hoe actief bent u (sport, lichamelijk werk, enz.)? Schaal 1 (niet actief) - 5 (zeer actief)*

Hoe heeft u ons gevonden?*